Doelgerichte behandeling van borstkanker: hoop of realiteit?

Dr. Christel Fontaine, AZ - VUB

Inleiding

De meest frequent voorkomende kanker bij de vrouw is borstkanker met bijna 5000 gevallen in Vlaanderen per jaar. De incidentie (= het aantal nieuwe gevallen per jaar) neemt toe in de meeste landen, waardoor nu 1 op 9 vrouwen zal getroffen worden door deze aandoening. Dankzij screeningsprogramma’s met behulp van mammografie en de vooruitgang die geboekt is in de diagnostiek en behandeling is de sterfte door deze aandoening sinds de jaren 90’ gestaag aan het dalen in Europa en Noord-Amerika.
In de laatste decennia heeft de behandeling van borstkanker een omwenteling ondergaan, niet enkel op heelkundig vlak (schildwachtklier, borstsparende heelkunde), maar ook op het gebied van de bestraling (minder toxiciteit) en behandeling met geneesmiddelen (doelgerichte behandelingen).

Risicofactoren

Tot nu toe blijft de echte oorzaak van deze aandoening onbekend bij de meeste patiënten. De sterkste risicofactor is een voorgeschiedenis van borstkanker in de nabije familie. Hoe jonger de patiënt, hoe meer men moet bedacht zijn op een mogelijke erfelijke aanleg. Wat betreft eet- en drinkgewoonten is er enkel voor overdreven alcoholconsumptie een iets verhoogd risico aangetoond. Bij vrouwen in de menopauze is het toedienen van hormonen ter preventie van osteoporose gedurende een periode langer dan 5 jaar af te raden gezien dit een licht vergrote kans op borstkanker met zich meebrengt. Het extra risico daalt opnieuw na het stopzetten van de hormoonbehandeling.

Diagnostiek

Borstkanker wordt meestal ontdekt door de patiënte zelf, vaker dan door de arts of door de screeningsmammografie. De belangrijkste aanvullende onderzoeken zijn echografie van de borst, en een naaldbiopsie. Eenmaal de diagnose is gesteld van een kwaadaardig borstgezwel zal men aan de hand van bijkomende onderzoeken het stadium van de tumor vastleggen volgens de “TNM” classificatie. De T staat voor tumorgrootte, N voor het aantal ingenomen lymfeklieren in de oksel en M staat voor het al dan niet aanwezig zijn van uitzaaiingen op afstand of metastasen.

Algemene behandeling

Als medische oncoloog zal ik het niet hebben over de heelkundige ingrepen of de noodzaak van de toepassing van de radiotherapie, maar wel over het nut van de algemene behandeling. Deze kan inderdaad worden opgesplitst in doelgerichte en de niet doelgerichte therapieën.
De chemotherapie of “baxters” kunnen we onderbrengen onder de niet-doelgerichte behandelingen, omdat ze buiten het elimineren van tumorcellen ook gezonde weefsels tijdelijk gaan beschadigen: zoals het slijmvlies van de neus, mond en ogen, het maagdarmkanaal, het beenmerg, het zenuwstelsel en de nagels. Chemotherapie is nog steeds één van de belangrijkste hoekstenen van de kankerbehandeling, enerzijds bij patiënten met een lokale borstkanker in de postoperatieve fase voor het elimineren van microscopisch uitgezaaide cellen, en anderzijds voor patiënten met zichtbare uitzaaiingen op afstand.

Doelgerichte behandelingen

De belangrijkste troef van de doelgerichte behandeling is dat ze de normale organen ongemoeid laat en jarenlang kan worden toegediend zonder blijvende schade voor het menselijk lichaam.
Eén van de oudste en bekendste doelgerichte behandelingen is de anti-hormonale therapie met tamoxifen als eerste ontwikkelde molecule. Deze medicatie kan via de mond worden ingenomen en oefent zijn werking uit via binding met de oestrogeen receptoren, die zich op de tumorcel bevinden. Als de oestrogeen receptor bindt met het vrouwelijk hormoon dat in het bloed voorkomt, dan zal dit de overleving en deling van de kankercellen onderhouden en bevorderen. Als we de receptor blokkeren met tamoxifen kan het vrouwelijke hormoon (oestrogeen) niet meer binden en zal de tumorcel stoppen met delen en zelfs afsterven. Deze medicatie wordt toegepast zowel in de postoperatieve fase gedurende minstens 5 jaar als in gevorderde toestand van de ziekte. Mogelijke bijwerkingen zijn warmteopwellingen, gewichtstoename en vaginaal wit verlies. Héél zelden kan tamoxifen na jarenlange toediening ook aanleiding geven tot kanker van de baarmoeder, die gelukkig steeds vroegtijdig wordt ontdekt door het optreden van bloedingen en daardoor volkomen geneesbaar is. Een recenter voorbeeld van de antihormonale behandeling zijn de aromatase inhibitoren, zoals anastrozole, letrozole en exemestane. Deze blokkeren het enzym dat de androgenen (mannelijk hormoon) bij de menopauzale vrouw omzet in de oestrogenen, om op deze wijze de groeistimulus voor de tumorcel weg te nemen. De voornaamste neveneffecten van de belangrijke oestrogeendeprivatie die door die geneesmiddelen wordt veroorzaakt zijn spier- of gewrichtspijnen, gewichtstoename en vaginale droogte.

In 2005 werd een spectaculaire vooruitgang geboekt voor een kwart van de patiënten met een lokale borstkanker, in het bijzonder deze met een Her2-neu groeifactorreceptor overexpressie ter hoogte van de kankercel. Opnieuw gaat het hier over een eiwit gelegen op de oppervlakte van de kankercel of receptor (= een specifieke code) dat doelgericht kan worden geblokkeerd door trastuzumab of Herceptin, een monoclonaal antilichaam dat via de bloedbaan wordt toegediend om de 3 weken. Ook hier is het gevolg dat de cellen stoppen met delen en/of afsterven. Sinds meer dan 5 jaar passen we deze behandeling samen met de chemotherapie toe in gevorderde borstkanker, met een verdubbeling van de efficiëntie van de behandeling tot gevolg, alsook een verbetering van de overleving met 50%. Wanneer Herceptin in de postoperative fase wordt gegeven gedurende 1 jaar, zien we een halvering van het risico op herval en een vermindering van het risico op sterfte met 50%. De mogelijke bijwerkingen zijn minimaal zoals griepaal syndroom, huiduitslag, spierpijnen en nagelafwijkingen. De meeste patiënten hebben helemaal geen bijwerkingen omdat het hier gaat om een zogenaamd “gehumaniseerd” antilichaam. Een antilichaam met een menselijke aminozuursamenstelling dat geen allergie opwekt.
Een klein percentage van de patiënten kan wel een vermindering van de hartfunctie oplopen door behandeling met Herceptin en dat moet dan ook nauwkeurig in het oog worden gehouden.

Een ander voorbeeld van een doelgerichte therapie is deze die de aanmaak van de bloedvaten naar de tumor blokkeert of de zogenaamde angiogenese (= bloedvat formatie) remmers. Resultaten van een menselijk antilichaam gericht tegen een vasculaire groeifactor of bevacizumab (Avastin) in combinatie met chemotherapie verdubbelde de respons van deze combinatie bij patiënten met gevorderd en uitgezaaide borstkanker en verlengde ook de tijd zonder ziektetoename. Of de overleving door dit erg dure geneesmiddel wordt beïnvloed moet nog uitgemaakt worden.

Als laatste wil ik nog de “small molecules” of de kleine moleculen vermelden, die in staat zijn om de kankercellen binnen te dringen om zich te binden aan het binnenste deel van de Her1 en Her2 groeifactorreceptor, m.a.w. het interne deel van opnieuw een eiwit gelegen t.h.v. de oppervlakte van de kankercel. Lapatinib of Tykerb geeft bij patiënten met gevorderd of uitgezaaide borstkanker met overexpressie van het HER2-neu eiwit een effect in 30% van de gevallen zonder toediening van gelijktijdige chemotherapie. De grote vooruitgang met deze nieuwe molecule is dat ze ook de hersenen kan binnendringen (in tegenstelling tot de antilichamen die daarvoor te groot zijn) en dat ze via de mond kan worden ingenomen. Dit zal de levenskwaliteit van de borstkankerpatiënten met een Her2 groeifactorreceptor overexpressie nog meer verbeteren door het voorkomen van uitzaaiingen naar de hersenen, waarmee de patiënten in behandeling met Herceptin in 30% van de gevallen worden geplaagd. Lapatinib heeft echter iets meer andere bijwerkingen, zoals mogelijk diarree.

Conclusie

De doelgerichte behandelingen staan voor wat betreft het aantal beschikbare geneesmiddelen nog in de kinderschoenen, maar hebben alvast hun start in de laatste jaren in de behandeling van borstkanker niet gemist. Deze geneesmiddelen zijn een nieuwe mijlpaal in de behandeling van niet alleen borst-, maar ook darm- en longkanker en andere meer zeldzame kankers. Deze vooruitgang is zeker mogelijk gemaakt dankzij de genetische en moleculaire ontrafeling van de kankercel die nog lang niet al zijn geheimen heeft prijs gegeven. De wetenschap is er tot op heden in geslaagd om niet alleen de kans op genezing van borstkanker te verbeteren, maar ook mede dankzij de ontwikkeling van de nieuwe doelgerichte moleculen de levenskwaliteit van de patiënten met gevorderd of uitgezaaid borstkanker aanzienlijk te verhogen alsook de levensverwachting significant te verlengen. Uiteraard blijft de nadruk op het voorkomen van deze aandoening van immens belang, die door u allen kan worden verwezenlijkt met een maandelijks zelfonderzoek voor de spiegel en een tweejaarlijkse screening tussen 50 en 69 jaar (of volgens advies van uw dokter) d.m.v. van een mammografie samen met een bezoek bij uw arts. Voor de vrouwen die een familiale voorgeschiedenis hebben van borstkanker valt het aan te bevelen het advies van de familiale kankerkliniek in te winnen.

(Actie Borstkanker 2006)