De vooruitgang in de medische beeldvorming

Dr. Chantal Van Ongeval, Dienst Radiologie, UZ Gasthuisberg, Leuven

Borstkanker is in Vlaanderen net zoals in andere Westerse landen een belangrijk gezondheidsprobleem. Op basis van de gegevens in Belgische databanken wordt bij 1 op 14 vrouwen voor het 75ste jaar de diagnose van borstkanker gesteld. Gezien de oorzaak van borstkanker niet gekend is (buiten ongeveer 5% erfelijkheid), is vroegtijdige opsporing tot nu de enige mogelijkheid. Na uitvoerige evaluatie, blijkt mammografie het onderzoek bij uitstek te zijn voor de opsporing van borstkanker: niet alleen fysisch-technisch is een strikte controle mogelijk, ook de positionering van de borst en de gevoeligheid voor de opsporing van letsels kunnen onderworpen worden aan richtlijnen en controles. In Vlaanderen ging de mammografische borstkankeropsporing van start op 15 juni 2001.

Met de regelmaat van een klok komt de opsporing naar borstkanker onder vuur te liggen: er zijn niet alleen voor- en tegenstanders, maar ook de techniek zelf, de mammografie wordt wel eens aangeklaagd. Dit o.a. omdat niet alle kleine borsttumoren opgespoord kunnen worden.
De wijdverspreide zoektocht naar een techniek om de mammografie te vervangen is groot. Tot op vandaag blijft de mammografie echter hét basisonderzoek van de borst. Het is ook de enige methode die bewezen heeft de sterfte aan borstkanker te doen dalen.
In de volgende paragrafen, wordt een overzicht gegeven van de nieuwe technieken die op dit ogenblik een plaats in het onderzoek van de borst gevonden hebben. In een laatste paragraaf wordt nog wat verder in de toekomst gekeken.

Mammografie

Mammografie maakt gebruik van röntgenstralen.
De opname gebeurt op een film die in een scherm of cassette zit. Deze film wordt ontwikkeld in een ontwikkelaar. Het hele procédé is gevoelig aan temperatuur, waterkwaliteit en nog enkele andere fysische elementen. Teneinde een constante kwaliteit van de filmontwikkeling te bekomen, is een dagelijkse controle noodzakelijk. Met digitale beeldvorming kunnen bepaalde oorzaken van slechte beeldkwaliteit vermeden worden. In de algemene radiologie was de overstap naar de digitale beeldvorming reeds gemaakt, mammografie is 1 van de laatste technieken die nog werken met film en scherm. Al deze factoren bepaalden de evolutie van de film-scherm mammografie naar de digitale beeldvorming. Dit is gemakkelijk vergelijkbaar met de overgang van het gewone filmrolletje naar de digitale camera.

Digitale mammografie

In de laatste jaren heeft de digitale mammografie in toenemende mate haar intrede gedaan in de kliniek.

• Het mammogram wordt op een digitale detector opgenomen en op een beeldscherm afgebeeld waarop ook de beoordeling kan worden gedaan. Het lezen van een mammogram op een beeldscherm heeft verschillende voordelen ten overstaan van het lezen op een film: het kontrast kan gemakkelijk aangepast worden, sommige delen van de borst kunnen uitvergroot worden en vergelijking met oude (digitale) beelden is eenvoudiger. Anderzijds vereisen de mammografie opnamen zeer grote beeldschermen (5 megapixel) die ook zeer duur zijn. Andere artsen beschikken echter niet over dergelijke specifieke beeldschermen en zijn dan aangewezen op een kleiner scherm of zelfs een computerscherm om deze hoogresolutie beelden te kunnen bekijken.
• Digitale mammogrammen kunnen makkelijker worden getransporteerd en kunnen elektronisch opgeslagen worden. Gezien ze opgeslagen zijn in het elektronisch archiveringssysteem van het ziekenhuis, kunnen ze ook meerdere malen opgevraagd worden, afgedrukt worden of op Cd-rom gezet worden. Dit maakt het veel eenvoudiger om oude opnamen op te vragen en te vergelijken. Gezien echter de software om deze Cd-roms te lezen kan verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis, is het voor de verwijzende arts telkens een hele uitdaging om deze Cd-roms te bekijken.
• Daarnaast wordt er hard gewerkt aan de ontwikkeling van software voor automatische patroonherkenning op mammogrammen (computer aided diagnosis of ook CAD genoemd). Deze software zal als aanvulling op het beoordelingsproces door de radioloog kunnen dienen. Tot op heden is de juiste plaats van deze software in de diagnose van borstkanker niet duidelijk.
• Sinds vorig jaar is er, in navolging met het digitale addendum aan de 4e editie van ” European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis”, ook in België een protocol goedgekeurd om met digitale mammografie te screenen.
  
  
  

Nemen van biopsies onder radiolografische geleiding

Door middel van digitale mammografie is het ook veel eenvoudiger om biopsies (= nemen van stukjes weefsel) te geleiden, ook wel “stereotactische biopsie” genoemd. In dit geval zal men voor letsels die enkel op mammografie zichtbaar zijn, zoals bvb. microcalcificaties, 2 opnamen nemen met elk een hoek van 15 graden tegenover de 0 positie. Uit deze 2 opnamen kan de computer dan de positie van de aangeduide verkalkingen berekenen. Met de digitale beeldvorming gaat dit veel sneller dan met film-scherm mammografie: het beeld verschijnt onmiddellijk na de opname. Dit heeft een groter comfort tot gevolg voor de patiënt.

Echografie

Echografie is een techniek die gebruik maakt van geluidsgolven die zich door het lichaam verplaatsen en op grensvlakken tussen zachte en hardere structuren reflecteren. In eerste instantie dient zij om cysten te onderscheiden van vaste letsels. Voor verdere evaluatie van de vaste letsels zijn er naast de morfologische kenmerken ook de fijne naald aspiratie cytologie of naaldbiopsie vereist .
Echografie kan tot nu toe niet gebruikt worden als opsporingsonderzoek gezien microcalcificaties niet altijd gezien worden en gezien sommige kwaadaardige letsels niet herkend kunnen worden (zoals bijvoorbeeld kleine stervormige letsels).

Power Dopplerechografie spoort de bloedvoorziening op in een letsel: een sterke centrale bevloeiing in een vastweefsel letsel kan wijzen op kwaadaardigheid. Deze techniek kan de diagnostiek verfijnen doch gezien de belangrijke overlapping die bestaat tussen de goedaardige letsels en kwaadaardige tumoren is deze onderzoeksmethode in de praktijk onvoldoende betrouwbaar.

Een andere nieuwe echografische techniek is de elastografie.
Deze techniek maakt gebruik van de elasticiteit van weefsels om het verschil te kunnen maken tussen letsels die los liggen in het normale weefsel en dus goedaardig zijn en letsels die vastgeankerd liggen in het weefsel wat dan typisch is voor een maligne letsel. Omdat echter de samenstelling en dus ook de elasticiteit in een borst sterk verschillend kunnen zijn, is deze techniek niet gevoelig genoeg om de basisonderzoeken, nl. de mammografie en echografie te verdringen. Het blijft een aanvullende techniek, naast de gewone beeldvorming.

KST van de borsten

Deze onderzoekstechniek hoort niet thuis in de tripel diagnostiek (= klinisch onderzoek + radiologie + biopsie) en is ook geen opsporingsonderzoek.
Bij een KST-onderzoek (Kern Spin Tomografie, ook MRI of Magnetische Resonantie Imaging genoemd) maakt men gebruik van een krachtige magneet waarin de patiënt gaat liggen.
In dit krachtig magneetveld dat inwerkt op de waterstofatomen in het menselijk lichaam, worden radiogolven gestuurd.
Het zijn deze radiogolven die het ‘kloppende ‘ geluid tijdens het onderzoek veroorzaken.
Deze radiogolven zorgen ervoor dat de waterstofatomen door elkaar worden geschud (ze gaan zich in een willekeurige volgorde oriënteren). Bij het stopzetten van de radiogolven gaan de waterstofatomen (onder invloed van het krachtige magneetveld) terug netjes op een rij staan (ze worden georiënteerd in de as van het krachtige magnetisch veld).
Waterstofatomen die vervat zitten in de verschillende weefsels in ons lichaam zullen met een verschillende snelheid van de willekeurige georiënteerde toestand naar de georganiseerde toestand terugkeren. Dit verschil in snelheid van terugkeren van “wanorde” naar “orde” gaat gepaard met het uitzenden van kleine radiosignalen door de waterstofatomen. Deze radiosignalen worden in de MRI-scanner opgevangen en door de computer omgezet in een beeld.

Tijdens het onderzoek moet men op de buik liggen en moeten beide borsten in een antenne (of borstspoel) liggen; dit is nodig om een goede beeldkwaliteit te krijgen. Het onderzoek duurt gemiddeld een 30-tal minuten. Het is zeer belangrijk dat men gedurende deze tijd rustig en onbeweeglijk blijft liggen.

Bij een KST-onderzoek van de borsten zal er altijd een kleine dosis contrastmiddel via intraveneuze weg moeten worden toegediend. Het onderzoek berust op opsporing van letsels die aankleuren met dit ferromagnetisch contrastmiddel.
Alle letsels die een verhoogde bloedvoorziening hebben of een toegenomen extracellulaire ruimte of waarbij de vaatwand een grotere doorgankelijkheid vertoont zullen contrast opnemen. Om vals positieve onderzoeken te vermijden moet het onderzoek uitgevoerd worden tussen de 7de en de 14de dag van de cyclus.
Het onderzoek dankt zijn belang vooral aan zijn hoge gevoeligheid voor kwaadaardige borsttumoren. Een minpunt is echter dat dit onderzoek een geringe specificiteit heeft zodat ook veel goedaardige letsels zullen aankleuren.
Om deze reden kan het onderzoek dan ook niet gebruikt worden als opsporingsonderzoek maar enkel als aanvullend onderzoek voor welbepaalde indicaties.

De welbepaalde indicaties voor een NMR van borsten zijn:

• Verschil tussen littekenweefsel/ fibrose en een recidief van een kwaadaardig letsel na borstsparende behandeling.
• Prothesen: zowel voor beoordeling van de prothesen als van eventuele letsels in het klierweefsel na borstvergroting.
• Pre-operatieve oppuntstelling met evaluatie van het aantal letsels.
• Het opvolgen van het effect van neo-adjuvante chemotherapie.
• Bijkomende evaluatie bij jonge hoog risico (BRCA 1 en 2) patiënten.
• In geval er discrepantie is tussen het radiologische, klinische of pathologische onderzoek of in geval het om diffuus moeilijk te beoordelen weefsel of om multipele afwijkingen gaat.

Voor alle andere indicaties wordt vooraf de kliniek, de mammo-echo besproken met de radiologen.
Een KST-onderzoek van de borsten kan nooit los van de andere onderzoeken geïnterpreteerd worden: de radioloog moet op de hoogte zijn van het klinische onderzoek en moet in het bezit zijn van een recente mammografie en/of echografie teneinde een zo correct mogelijk verslag te kunnen maken!

Bij een KST-onderzoek (Kern Spin Tomografie, ook MRI of Magnetische Resonantie Imaging genoemd) maakt men gebruik van een krachtige magneet waarin de patiënt gaat liggen.

Nieuwe onderzoekstechnieken

Digitale tomosynthese maakt door middel van RX-stralen een 3-dimensioneel beeld van de borst. Op dit ogenblik is dit onderzoek nog in een wetenschappelijk stadium.
Bij een gewone mammografie moet, voor een goede beoordeling, de borst gecomprimeerd worden, wat meestal een onaangenaam gevoel geeft. Tevens zijn sommige beelden of “afwijkingen” te wijten aan superpositie van weefsels op elkaar en hebben deze niets te maken met de aanwezigheid van een letsel.
Digitale tomosynthese zal enkele van deze nadelen kunnen wegwerken: de borst wordt verdeeld in opnamen van enkele millimeter dik. Met een lichte druk op de borst wordt enkel een stabiele positie van de borst beoogd, teneinde geen bewegingsonscherpte te zien op de opnamen. Na de opnamen zal de computer de beelden bewerken en ze herrekenen tot een 3-dimensionele opname.
De eerste resultaten van deze techniek zijn veelbelovend. Het zal echter nog enkele jaren duren vooraleer deze onderzoekstechniek een definitieve plaats in de beeldvorming van de borst heeft ingenomen.

(Actie Borstkanker 2006)