Le dépistage: quelques modèles d'organisation: en Belgique

Anne Vandenbroucke
Centre Communautaire de Référence pour le Dépistage du Cancer du Sein.

Correspondance:
Chaussée de Louvain, 479.
1030 Bruxelles.
Belgique

Tél.: + 32 2 742 21 34
Fax: + 32 2 742 21 35

E-mail:ccref@skynet.be

Résumé

Le 25 octobre 2000, sur base de projets-pilotes, l'Etat fédéral et les Communautés ont signé un accord de collaboration en matière de dépistage de masse du cancer du sein par mammographie.
L'autorité fédérale s'engage à mettre à disposition le budget nécessaire pour les honoraires pour la réalisation d'un examen mammographique comportant 2 incidences et soumis à 2 lectures tandis que les Communautés s'engagent à organiser le programme sur leur territoire.
Le présent document décrit les partenaires, la structure et le fonctionnement du Programme en Communauté française.
La mammographie réalisée dans le cadre du Programme s'appelle "Mammotest"

Les partenaires du Programme: radiologues, médecins généralistes, gynécologues, épidémiologistes, anatomo-pathologistes, usagers en soins de santé, spécialistes de la promotion et de l'éducation à la santé, représentants des Provinces, ont été invités à participer à la préparation du Programme.

La Communauté française agrée les unités de mammographie et les radiologues qui peuvent participer au Programme, a mis en place un Centre Communautaire de Référence pour le dépistage du cancer du sein, a signé une convention avec chaque Province pour la coordination du Programme sur son territoire et a chargé l'Institut de Santé Publique de développer un logiciel pour la gestion du Programme.

Les femmes sont invitées, par lettre personnelle, à faire réaliser une mammographie dans
une unité de dépistage agréée dont la liste est jointe.
A l'issue de la double lecture les résultats sont adressés au médecin "référent" qui les transmet à la femme. En cas de test"positif", le médecin est chargé d'orienter la patiente pour la mise au point complémentaire.
La participation des femmes, les résultats des lectures des mammotests ainsi que les résultats des mises au point des tests "positifs" sont enregistrés afin de réaliser l'évaluation de la qualité et de l'efficacité du Programme.

Les experts du Programme "L'Europe contre le Cancer" ont recommandé la mise en place de programmes organisés de dépistage du cancer du sein par mammographie pour les femmes de 50 à 69 ans, dans tous les Etats-membres. Ces recommandations ont été confirmées à Vienne en 1999.
En Belgique, de nombreux projets-pilotes ont vu le jour depuis le début des années 90.
Ce n'est toutefois que le 25 octobre 2000, qu'un protocole d'accord "visant une collaboration entre l'Etat fédéral et les Communautés en matière de dépistage de masse du cancer du sein par mammographie", a été signé (Moniteur Belge du 22 12 2000).

Cet examen mammographique sera offert tous les 2 ans exclusivement aux femmes de 50 à 69 ans, qui ne font pas encore l'objet d'un traitement pour cancer du sein et que ne subissent pas de contrôle régulier du fait d'un risque élevé de cancer du sein et qui bénéficient de l'application de la législation de l'Institut National pour l'Assurance Maladie-Invalidité.

Ce protocole d'accord précise les rôles respectifs de l'Etat fédéral et des Communautés.
En effet en Belgique, Etat fédéral formé de trois Communautés (française, flamande et germanophone), le coût des soins de santé est à charge du l'Etat fédéral tandis que la prévention est à charge des Communautés.

L'autorité fédérale s'engage à mettre à disposition le budget nécessaire pour les honoraires pour la réalisation d'un examen mammographique comportant 2 incidences et soumis à 2 lectures: l'honoraire pour la réalisation des clichés et la 1ère lecture est de 51,58 euros, celui pour la 2ème lecture est de 5,16 euros.

Les Communautés s'engagent:

1.à mettre sur pied une campagne d'information du corps médical et de la population-cible

2.à organiser la procédure d'invitation et de réinvitation

3.à reconnaître des unités de mammographie pouvant réaliser l'examen et le protocole de la 1ère lecture et liés par convention à une unité réalisant la seconde lecture ainsi que des unités pouvant réaliser le protocole de la 2ème lecture.
Ces unités doivent fonctionner selon les critères de qualité mammographiques et épidémiologiques définis par l'Union européenne.

4.à garantir la transmission des résultats du dépistage au médecin référent ainsi qu'au médecin généraliste.

5.à déterminer les variables nécessaires à l'évaluation scientifique du screening et à effectuer cet enregistrement conformément à la loi sur la protection de la vie privée et dans des formats qui permettent l'échange des données.

6.à établir de commun accord une politique consensuelle de dépistage de masse du cancer du sein par mammographie sur le territoire de la Région de Bruxelles Capitale.

Les modalités relatives à la transmission des données nécessaires à l'exécution, au suivi et à l'évaluation du programme ont fait l'objet d'un avenant publié au Moniteur Belge du 10 08 01. Elles sont d'application sur l'ensemble du territoire.
En pratique, il existe des spécificités propres à la Communauté flamande, à la Communauté française et à la Région Bruxelles Capitale.

La Communauté germanophone s'est alignée sur la Communauté française en raison de son appartenance géographique à une Province francophone.

Le présent document décrit les partenaires, la structure, et le fonctionnement du Programme en Communauté française.
La mammographie réalisée dans le cadre du Programme s'appelle "Mammotest"

Les partenaires du Programme

Les femmes de 50 à 69 ans

Elles sont invitées par courrie personnalisé à bénéficier d'un Mammotest dans une unité de mammographie agréée dont la liste est jointe.
Les invitations sont envoyées sur base de la date de naissance: mois de naissance, année paire ou impaire en fonction du jour pair ou impair de la naissance (20 mars: mars 2004, 21 mars: mars 2003).
Elles peuvent aussi bénéficier du Mammotest sur base

Les unités de mammographie et les radiologues agréés

Pour participer au Programme, les unités de mammographie et les radiologues doivent être spécifiquement agréés, s'engager à transmettre leurs clichés pour 2ème lecture au Centre de Coordination Provincial, à ne réaliser aucun autre examen sénologique lors du mammotest et
à pratiquer le tiers-payant. L'examen est donc entièrement gratuit.
Les responsables d'unité ainsi que les radiologues qui y sont attachés signent un accord de collaboration avec le Centre de Coordination de leur Province.

L'agrément est donné par la Ministre de la Santé sur avis de la "Commission d'avis du Centre de Référence Communautaire".
Pour obtenir l'agrément, les unités de mammographie doivent répondre à des normes physico-techniques ainsi qu'à des normes médico-radiologiques.

Les normes physico-techniques se basent sur les recommandations européennes:
The European Guidelines for Quality Assurance in Mammography Screening.
Le certificat de conformité est délivré par des firmes de contrôle reconnues par la Communauté française.
Les normes médico-radiologiques concernent la qualité phototechnique des clichés ainsi que le positionnement.

Les radiologues sont agréés sur base d'un curriculum vitae attestant de leur formation en imagerie mammaire et de leur activité dans ce domaine.
Un groupe de travail "radiologie" a été constitué dès la phase de préparation du Programme
Il est constitué de radiologues du secteur hospitalier et du secteur privé.
Ce groupe de travail a participé à la réflexion sur la mise en place et le fonctionnement du Programme, à la rédaction de l'accord de collaboration avec les Centres de Coordination Provinciaux ainsi qu'à la rédaction de la fiche de 1ère et de 2ème lecture.

Les médecins traitants: les généralistes et les gynécologues

Ils ont un rôle important dans la sensibilisation des femmes de la population-cible.
Ils sont informés du résultat du mammotest et chargés de transmettre le résultat aux femmes.
En cas de Mammotest nécessitant des examens complémentaires, il leur est demandé d'orienter les femmes pour la mise au point et d'informer le Centre de Coordination du résultat de cette mise au point.

Le groupe de travail "médecins traitants " a participé à la réalisation et à la diffusion de matériel d'information à l'attention des femmes: lettres d'invitation, brochures d'information sur le Mammotest et sur les examens à réaliser en cas de test "positif", ainsi qu'à l'attention des médecins: fiches d'information, CD-Rom, information sur le Web sur les objectifs, les exigences de qualité, les limites et les effets négatifs de la mammographie de dépistage.
Il participe aussi à la réflexion sur l'information des femmes de milieux émigrés ou socio économiquement défavorisés.

Les anatomo-pathologistes et le Registre du Cancer

Les anatomo-pathologistes ont un rôle clef dans le Programme car se sont eux qui déterminent le diagnostic histologique d'une anomalie radiologique.
Par ailleurs, en transmettant leurs données au Registre du Cancer, ils contribuent à l'évaluation de la qualité et de l'efficacité du Programme.

Le groupe de travail "anatomo-pathologie" a élaboré, en collaboration avec le Registre du Cancer, des fiches pour la transmission de données standardisées par les praticiens (sénologues, chirurgiens) aux anatomopathologistes, ainsi que de ces derniers vers le Registre du Cancer.

 Les épidémiologistes et l'Institut de Santé Publique

L'Institut de Santé Publique a été chargé de développer un logiciel pour la gestion du Programme. Ce logiciel est commun à tous les Centres de Coordination Provinciaux.

Le groupe de travail "épidémiologie- enregistrement", composé d'épidémiologistes,
d' informaticiens et de "consommateurs" participe à la réflexion sur les fonctionnalités du logiciel

Les spécialistes de la promotion et de l'éducation à la santé

Ce groupe de travail est composé de professionnels de l'éducation et de la promotion de la Santé, de spécialistes en communication et d'"usagers".
Il a pour objectif la communication pour les différents aspects du Programme en concertation avec les différents acteurs. Il veille à la cohérence des informations et des messages.
Il cherche à développer des outils performants et variés pour améliorer la communication, en particulier dans les populations socio-économiquement défavorisées.
Il a réalisé du matériel d'information à l'attention des femmes: lettres d'invitation et lettres de rappel, brochures d'information sur le Mammotest et sur les examens à réaliser en cas de test "positif".

La Ligue des Usagers en Soins de Santé

La LUSS participe à la réflexion sur les problèmes rencontrés par les femmes dans le cadre du Programme.

Les organismes assureurs

Les organismes assureurs participent à l'évaluation du Programme.
Les mutualités ont aussi un rôle d'information et de sensibilisation de leurs membres.

L' Institut Maladie- Invalidité et la Banque Carrefour de Sécurité Sociale

Etablissent à partir des données transmises par les organismes assureurs, la liste de la population-cible à inviter.
L 'Institut Maladie- Invalidité transmet ces bases de données aux Communautés.

La structure du programme

Le Ministère de la Santé de la Communauté française:

■Agrée les unités de mammographie et les radiologues qui peuvent participer au Programme, sur avis du CARC (Commission d'avis du Centre de référence)
 
■Etablit une convention avec l'Institut de Santé Publique pour le développement d'un logiciel de gestion du Programme et d’enregistrement des données, sécurisé et commun à tous les Centres de Coordination Provinciaux.
 
■Signe une convention avec chaque Province pour la coordination du programme à l'échelon provincial. Elle se concrétise dans la création de Centres de Coordination Provinciaux.

Les Centres de Coordination Provinciaux ont pour missions:

◦La sensibilisation des médecins,
◦La sensibilisation des femmes en collaboration avec les organismes actifs en promotion de la santé au niveau local,
◦L’invitation personnalisée des femmes en fonction de leur date de naissance,
◦L’organisation de la double lecture,
◦L'évaluation de la qualité des mammotest,
◦L’enregistrement des résultats des lectures des mammotests,
◦L'analyse de la concordance des lectures,
◦La transmission des résultats aux médecins,
◦Le suivi épidémiologique des mammotests « positifs »,
◦L’analyse et l’évaluation du programme au niveau local,
◦La rétro-information des différents acteurs quant à l’évolution du programme.

Le coordonnateur du Centre de Coordination Provincial s'entoure d'un comité de pilotage représentant les différents acteurs concernés par le programme au niveau de la Province.

■Met en place le Centre Communautaire de Référence

Le Centre Communautaire de Référence a reçu pour mandat le pilotage du programme et l’organisation de la concertation des acteurs au niveau de l'ensemble de la Communauté française.
Il est chargé en outre des contacts avec les autres Communautés, la Région de
Bruxelles Capitale, et l'Etat fédéral.

Le Centre Communautaire de Référence est constitué en Association sans but lucratif.
Cette ASBL est composée d’un représentant des associations scientifiques et/ou professionnelles directement concernées par le dépistage du cancer du sein: médecins généralistes, gynécologues, radiologues, Facultés de Médecine, épidémiologistes, anatomo-pathologistes, "usagers", professionnels de l'éducation et de la promotion de la Santé, organismes assureurs.

L' Assemblée générale décide des objectifs généraux du Centre Communautaire de Référence.
Le Conseil d'Administration de l'ASBL nomme un coordinateur et met en place:

◦Une commission d'avis pour l'agrément des unités de mammographie et des radiologues,
◦Un Comité de pilotage.

La coordination du Programme est assurée par le Centre Communautaire de Référence en concertation avec les Centres de Coordination Provinciaux et les acteurs de terrain représentés au niveau des groupes de travail.
Cette concertation se concrétise au niveau du Comité de pilotage du Programme.

Le fonctionnement du programme

Invitation – Rappel – Réinvitation

Le Centre de Coordination Provincial adresse une lettre d’invitation personnalisée aux femmes de la population-cible. Outre l'invitation, l'envoi comprend une brochure d'information ainsi que la liste des unités de mammographies agréées dans la Province.
Les invitations sont envoyées sur base de la date de naissance: mois de naissance, année paire ou impaire en fonction du jour pair ou impair de la naissance (20 mars: mars 2004, 21 mars: mars 2003).
Elles sont générées par le programme informatique à partir du fichier transmis par l'Institut Maladie-Invalidité.

Une lettre de rappel est adressée aux femmes qui n’ont pas donné de suite dans les six mois suivant la lettre d’invitation.

Une lettre de réinvitation est envoyée 2 ans après le Mammotest précédent ou après
l' invitation restée sans suite.

Réalisation du Mammotest

Les examens ont lieu sur rendez-vous.
Dans la plupart des unités de mammographie des plages horaires sont réservées aux Mammotests.

Lorsqu' une femme se présente dans une unité de mammographie, il lui est demandé de signer un consentement éclairé concernant l'enregistrement et le traitement de ses données médicales, conformément à la législation sur la protection de la vie privée.
Si elle ne donne pas son accord, elle peut toutefois bénéficier d'un Mammotest mais les données ne seront pas enregistrées.
Il est par contre indispensable qu'elle indique le nom du médecin "référent" qui sera chargé de lui communiquer le résultat du Mammotest. Faute de quoi elle ne pourra pas bénéficier de cet examen puisqu' en cas de test "positif" aucun suivi n'est possible.

Le Mammotest est réalisé selon 2 incidences. La présence du radiologue n'est pas requise.
Aucun autre examen sénologique ne peut être réalisé dans le même temps.

Le radiologue analyse les clichés et complète une fiche de lecture standardisée.
L'analyse porte sur la qualité technique de l'examen, la densité du tissu mammaire et la présence d'anomalies radiologiques nécessitant des investigations complémentaires.
En fonction des résultats de cette analyse, il fait des recommandations.

Il transmet les clichés et la fiche de lecture au Centre de Coordination Provincial pour la 2ème lecture et l'enregistrement.

Organisation de la double lecture et envoi des résultats.

Au Centre de Coordination Provincial, l'encodage des résultats de la 1ère lecture est réalisé sur base d’un numéro d’identification unique, à savoir le numéro SIS.

La 2ème lecture est réalisée par un radiologue agréé 2ème lecteur sur base de critères qualitatifs et quantitatifs. Le 2ème lecteur n'a pas connaissance des résultats de la 1ère lecture.
Les résultats de la 2ème lecture sont encodés et une analyse de concordance est réalisée par le programme informatique.
En cas de discordance entre les résultats des 2 lectures, une 3ème lecture est réalisée de façon consensuelle.

Le programme informatique imprime les lettres de résultat.

Le Centre de Coordination Provincial renvoie les clichés ainsi que la lettre de résultat à l’unité de mammographie.
Celle-ci est chargée de faire suivre l’information au médecin référent.

Suivi des Mammotests nécessitant une mise au point complémentaire

En cas de Mammotest nécessitant une mise au point complémentaire, les clichés mammographiques ainsi qu' un "talon-réponse" sont joints à la lettre des résultats.
Ce "talon-réponse" attestant que la patiente a bien été informée de la nécessité d’une mise au point complémentaire est à renvoyer par le médecin référent au Centre de Coordination Provincial.
Si, dans le mois qui suit la communication de résultats positifs, le Centre de Coordination Provincial n’a pas de nouvelles, il adresse un rappel au médecin référent.
Si dans les 15 jours qui suivent, il n’y a pas de réaction, le Centre de Coordination Provincial adresse un courrier à la patiente concernée.

Le Centre de Coordination Provincial adresse au médecin référent un formulaire afin d'obtenir des informations sur la mise au point complémentaire.
Une demande d'information peut également être adressée au centre qui a réalisé la mise au point.
Ce suivi épidémiologique permettra d'analyser les indicateurs de qualité et d'efficacité du Programme.