Dépistage mammaire “organisé” et “contrôlé” en Belgique

Dr. Anne Vandenbroucke, Chef de service

En Belgique, la mortalité liée au cancer du sein reste élevée malgré les progrès très importants de la chirurgie mammaire, de la radiothérapie et de l’oncologie. Cette situation est liée aux diagnostics tardifs, à un stade ou le cancer a déjà métastasé dans des organes indispensables à la vie.
De nombreuses études ont démontré que la mortalité liée au cancer du sein est réduite de 25 à 35 % lorsqu’ un programme “organisé“ de dépistage par mammographie est offert aux femmes de 50 à 69 ans.
Un programme “organisé” implique la mise en place d’un programme d’assurance de qualité ainsi qu’une invitation personnelle des femmes à faire réaliser une mammographie. Le programme d’assurance de qualité comporte un contrôle de qualité des procédures, un enregistrement des résultats des mammographies et des mises au point complémentaires indiquées en cas d’image anormale ainsi qu’une évaluation de la qualité et de l’efficacité du programme de dépistage.
Conformément aux recommandations des experts européens , l’Etat fédéral et les Communautés ont signé, en octobre 2000, un protocole d’accord pour la mise en place d’un programme organisé de dépistage du cancer du sein pour les femmes de 50 à 69 ans.
L’autorité fédérale s’engage à mettre à disposition le budget nécessaire pour les honoraires. Les Communautés s’engagent à mettre sur pied une campagne d’information, à organiser la procédure d’invitation, à reconnaître les unités de mammographie,…
Le programme de dépistage s’adresse aux femmes asymptomatiques, c'est-à-dire qui n’ont pas constaté d’anomalie au niveau de leurs seins.

Structure et fonctionnement du Programme en Communauté française et en Communauté germanophone

La mammographie faite dans le cadre du Programme s’appelle « Mammotest »
Le Centre de référence assure la coordination et l’évaluation du Programme au niveau communautaire. Il travaille en concertation avec les différents acteurs, au niveau du Comité de pilotage. Il donne avis à la Ministre sur la recevabilité des demandes d’agrément des unités de mammographies et des radiologues.
Les Centres de coordination Provinciaux assurent l’organisation, la coordination, la gestion et l’évaluation du programme sur leur territoire.
Les unités de mammographie sont agréées pour le Programme sur base de la conformité de l’installation de mammographie aux normes « physico-techniques » et de la qualité des clichés. Des contrôles de qualité sont réalisés de façon continue. Tous les clichés sont soumis à une double lecture.
La Communauté française a agréé 86 unités en Région Wallonne, 2 en Communauté germanophone et 3 en Région Bruxelloise (structures universitaires).
Il faut ajouter que la Région Bruxelloise a agréé 28 unités de mammographie.
Les radiologues qui réalisent la 1ère et la 2ème lecture des clichés sont agréés pour le Programme sur base de leur formation et d’une pratique sénologique régulière.
Actuellement on compte 153 radiologues agréés 1er lecteur et 28 radiologues agréés 2ème lecteur.
Les médecins généralistes et gynécologues ont un rôle important à jouer dans la sensibilisation des femmes et la prescription du mammotest, dans la transmission des résultats et dans l’accompagnement en cas d’examen « positif » nécessitant une prise en charge diagnostique et éventuellement thérapeutique.
Un système de gestion d’une base de données relationnelles, sécurisée a été développé afin de permettre, la gestion ainsi que l’évaluation de la qualité et de l’efficacité du Programme.

Difficultés rencontrées

En Communauté française et en Communauté germanophone, la mise en route du Programme a rencontré des difficultés logistiques importantes. Elles sont actuellement en bonne voie de résolution.
Le problème principal réside dans la difficulté d’acceptation du Programme de dépistage du cancer du sein par mammographie “seule”, par les radiologues, par les prescripteurs ainsi que par un pourcentage non négligeable de femmes habitués au bilan sénologique de dépistage incluant anamnèse, examen clinique, mammographie, échographie et éventuellement ponction et débouchant dans la majorité des cas sur une “réassurance” immédiate.
Une telle approche diagnostique dans une population en grande majorité saine doit inévitablement mener à un très grand nombre de résultats faussement positifs et à leur cortège d’inquiétudes et de médicalisation inutile …
Parmi les raisons de non acceptation du Programme, on peut invoquer:

  • un manque de connaissance des objectifsdu Programme, de son fonctionnement et des résultats attendus, et en particulier des bénéfices apportés par les contrôles de qualité et la double lecture des clichés;
  • la conviction que multiplier les examensn’apporte que des bénéfices;
  • la peur de problèmes médico-légaux en cas de survenue d’un cancer du sein dans les mois qui suivent un mammotest « négatif »;
  • la différence d’honoraires entre le mammotest :53,07 euros et le bilan sénologique : 102,03 euros (116,17 euros entre janvier et juillet 2005)

Un problème particulier se pose en Communauté française : en province de Liège, un pourcentage élevé de mammographies sont faites par des gynécologues (23% des mammographies faites en 2002 chez des femmes de 50 à 69 ans.).
L’avenant au protocole d’accord précise que seuls les médecins spécialistes en radiodiagnostic… sont remboursés.
Ces gynécologues ne peuvent pas participer au Programme en tant que « prestataire »et les mammographies de dépistage qu’ils réalisent ne peuvent donc pas bénéficier du contrôle de qualité.

 

En guise de conclusion

Le programme de dépistage permet à toutes les femmes de 50 à 69 ans de bénéficier d’une mammographie dont la qualité est contrôlée. Celle-ci sera complétée par d’autres examens, dans un 2ème temps, si une image anormale est constatée (5 à 7% des cas selon les recommandations des experts européens.)
Il faut que les prestataires, les prescripteurs et les femmes soient correctement informés et comprennent l’intérêt de participer.
Les premiers indicateurs disponibles concernant le taux de détection et le stade des cancers détectés sont plus que conformes aux recommandations des experts. Ils permettent de prévoir que l’objectif de réduction de la mortalité liée au cancer du sein sera atteint.